ऽ। जानकारी सम्बन्धमा ।ऽ

नोट: सम्पूर्ण अभिकर्ता साथीले आफ्नो वा आफ्ना बीमितहरुको अभिलेखको लागि आवश्यक पर्ने कागजातहरु जस्तै:

१‍. हालसालै खिचिएको स्पष्ट दुबै कान देखिने फोटो,

२. नागरिकता वा राहदानी (Passport) को फोटो,

३. सबै (SLC/SEE) शैक्षिक प्रमाणपत्रहरु,

४. आम्दानी स्रोत विवरण पत्र/परिचयपत्र

५. स्थायी लेखा नम्बर (Pan No) र

६. बैंक खाता/चेकबुक को फोटो

=> तलका अभिलेख फारम मा सकभर सोधिएका सबै विवरण भरेर भविष्यको निम्ति सुरक्षित रहाैं र बनाैं ।

इमेल : somai.insurancegroup@gmail.com वा Whatsapp Number मा पठाई जानकारी गराएमा अभिलेखमा रु. ……………/- देखि माथी हजुरको मोबाइलमा रकम TOPUP गरिनेछ ।

थप जानकारीकाे लागि-

PRINT INSURANCE FORM

$

FOR LIFE INSURANCE

NEPAL

ONLINE AGENCY WITH INSURANCE RECORD FORM

NAME OF INSURED*

आवेदकको नाम (देवनागरीमा)

लिङ्ग-Gender*

जन्ममिति (BS)*

जन्ममिति (M/D/YY)

उमेर प्रमाण कागजात*

नागरिकता न‌ं.

जारी मिति

ना.प्र.को जारी जिल्ला

धर्म/Religion*

सम्पर्क नम्बर*

निवासको सम्पर्क नं.

शैक्षिक योग्यता*

पेशा-Occupation*

बीमितको कामको प्रकृति*

मासिक आम्दानी (रु.)

आम्दानीको स्रोत

पशुपालनकाे किसिम

संस्थाको नाम

ठेगाना

संस्थाको ठेगाना

जम्मा संख्या

पद

सम्पर्क नं./पद

बीमितको उचाई*

बीमितको तौल*

स्वास्थ्य अवस्था*

के तपाईं धूम्रपान गर्नुहुन्छ?*

तपाईले मदिरा सेवन गर्नुहुन्छ?*

इमेल (of Gmail)

तपाई बीमित गर्भवती/प्रसुती हुनु भएको छ ? *

छैन ।

छ/छु ।

बीमित/प्रस्तावकको सबैभन्दा पछि प्रसुति भएको मिति तथा स्थान ।

राहदानी नं.

राष्ट्रिय परिचय नं.

स्थाई लेखा (PAN No)

PAN को किसिम

PAN को पुरा नाम

बीमित/प्रस्तावकको बैंक

शाखा कार्यालय

बैंकमा रहेकाे नामथर

बैंक खाता नम्बर

बीमित तथा प्रस्तावकलाई केही प्रश्नहरु :

१. बीमितको कुनै जोखिमपूर्ण पेशा वा उधोग गर्ने मनसाय छ कि ?

छ ।

छैन ।

२. बीमित/प्रस्तावकले कुनै समय मनोचिकित्सक (Psychiatrist) को परामर्श लिनु भएको छ ?

छ ।

छैन ।

३. बीमितको नेपाल अधिराज्य बाहिर बसोबास गर्ने मनसाय छ कि ?

छ ।

छैन ।

वैदेशिक रोजगार

४. तपाईले कहिल्यै एड्स वा एड्स सम्बन्धी कुनै स्वास्थ्य सल्लाह परामर्श वा उपचार सेवा लिनु भएको छ ?

छ ।

छैन ।

५. के तपाईं (बीमित/प्रस्तावक) ले हाल वा विगतमा कुनै औषधि सेवन गर्नुभएको छ?

छ ।

छैन ।

६. बीमा चाहने/प्रस्तावक अपाङ्ग वा निजको अनुहारमा कुनै खास शारीरिक विशेषता छ ?

छ ।

छैन ।

तीन पुस्ते पारिवारिक विवरण :

* These fields are mandatory

पिताको पुरा नाम *

१.स्वास्थ्यको अवस्था*

पिताको जन्ममिति/उमेर

१.मृत्यु हुँदाको उमेर

१.मृत्युको कारण

आमाको पुरा नाम *

२.स्वास्थ्यको अवस्था *

आमाको जन्ममिति/उमेर

२.मृत्यु हुँदाको उमेर

२.मृत्युको कारण

हजुर-बुबाको नाम *

हजुर-बुबाको अवस्था

हजुर-आमाको नाम

हजुर-आमाको अवस्था

इच्छाएको व्यक्तीको नाम*

नाता/सम्बन्ध*

जन्म मिति*

नागरिकता नं.

ना.प्र. जारी मिति

पिता वा माता को नाम

अन्य थप जानकारी (Other Extra Information)

के तपाईंका दाजुभाई छन्?*

तपाईका दिदीबहिनी छन्?*

वैवाहिक स्थिति*

के बीमितको बालबालिका छ ?*

के तपाई बीमा अभिकर्ता हो ?*

दाजुको संख्या*

दाजुको उमेर

भाईको संख्या

भाईको उमेर

स्वास्थ्य स्थिति

सम्पर्क न‌ं‍.

दिदीको संख्या*

दिदीको उमेर

बहिनीको संख्या

बहिनीको उमेर

स्वास्थ्य स्थिति

सम्पर्क न‌ं‍.

पति/पत्नीको पुरा नाम

जन्ममिति वा उमेर

नागरिकता नं.

जारी जिल्ला

पति / पत्नीको सम्पर्क नं.

बच्चाको जम्मा संख्या :

छोराको संख्या :

छोरीको संख्या :

बच्चाको उमेर क्रमशः

ई.को व्यक्तिको पिता

ई.को व्यक्तिको माता

१. बच्चाको नाम

बच्चाको जन्ममिति

शौक्षिक योग्यता

जन्मदर्ता प्रमाण

बच्चाको फोटो

१. बच्चाको नाम

२. अन्तिम बच्चाको नाम

१. बच्चाको जन्ममिति

२. बच्चाको जन्ममिति

१. शौक्षिक योग्यता

२. शौक्षिक योग्यता

१. जन्मदर्ता प्रमाण

२. जन्मदर्ता प्रमाण

१. बच्चाको फोटो

२. बच्चाको फोटो

१. बच्चाको नाम

२. बच्चाको नाम

३. अन्तिम बच्चाको नाम

१. बच्चाको जन्ममिति

२. बच्चाको जन्ममिति

३. बच्चाको जन्ममिति

१. शौक्षिक योग्यता

२. शौक्षिक योग्यता

३. शौक्षिक योग्यता

१. जन्मदर्ता प्रमाण

२. जन्मदर्ता प्रमाण

३. जन्मदर्ता प्रमाण

१. बच्चाको फोटो

२. बच्चाको फोटो

३. बच्चाको फोटो

अभिकर्ताको नाम

अभिकर्ता कोड नं.

सम्पर्क मो.नं.

जीवन बीमा कम्पनी

नजिकको कार्य-शाखा

एजेन्सी स्तर

ठेगाना विवरण-Address Details

स्थायी ठेगाना-Permanent Address

प्रदेश-Province/State*

जिल्ला-District*

गाउँपालिका/नगरपालिका*

उप.म.न.पा./न.पा./गा‍.पा.*

वडा नं.-Ward*

गाँउ/टोल/चोक

अञ्चल-Zone

1. नजिक रहेका सार्वजनिक क्षेत्र*

1. सार्वजनिक क्षेत्रको पुरा नाम

2. नजिक रहेका सार्वजनिक क्षेत्र*

2. सार्वजनिक क्षेत्रको पुरा नाम

पत्रचारको लागि ठेगाना-Address For Correspondence

नागरिकताको स्थाई ठेगाना*

पत्राचार ठेगाना (परिवर्तन भएमा)

सडक/चोक-Street (Tole)

राष्ट्रियता/Nationality*

धर्म/Religion*

प्रस्तावक / छिमेकी / साथीको विवरण - Details of Proposer / Neighbor / Friend

प्रस्तावकको पुरा नाम

प्रस्तावकको पिताको नाम

प्रस्तावकको सम्पर्क नं.

शैक्षिक योग्यता

प्रस्तावकको पेशा

छिमेकीको पुरा नाम

छिमेकीको पिता/माता

छिमेकीको पुरा ठेगाना

सम्पर्क मोबाइल नं.

छिमेकीको पेशा

साथीको पुरा नाम

साथीको पिता/माता

साथीको पुरा ठेगाना

सम्पर्क मोबाइल नं.

साथीको पेशा

बीमाको लागि-For Insurance

जीवन बीमा कम्पनीको छनौट*

बीमा योजनाको किसिम*

कम्पनीको बीमा योजना

लिन चाहेको बीमा रकम

बीमा अवधी (वर्ष)

प्रिमियम भुक्तानी अवधि

भुक्तानी तरिका

धनफिर्ता/समायोजन हुने %

इच्छाइएको वा. किस्ता

=> बीमा शुल्कको गणना (For Premium Calculate)

नयाँ बीमालेख नं. (थाहा भए) :

वार्षिक किस्ता रु.

अर्धवार्षिक किस्ता

त्रैमासिक किस्ता

आवश्यक कागजातमा क्लिक गरि अपलोड गर्नुहोस् (Click On Required Document and Upload)

Upload Option:*

Yes

All

नोट : अपलोड Image Format-Jpj, Jpej, Png अधिकतम फाइल आकार 100-600KB.

1. हालको फोटो*

2. जन्मदर्ता/नागरिकता

3. अन्य प्रमाण

1. बीमितको फोटो*

2. जन्मदर्ता/नागरिकता*

3. अन्य प्रमाण

4. श्रीमान/श्रीमतीको ना.

5. फोटो/विवाहदर्ता/नाता प्रमाण

अन्य आवश्यक कागजातमा क्लिक गरि अपलोड गर्नुहोस् ।

Other Upload :

Child

All

नोट ‍- प्रस्तावक भन्नाले बीमितको पिता र माता लाई जनाउँदछ ।

1. प्रस्तावकको फोटो *

2. प्र.को नागरिकता*

3. अन्य प्रमाण

1. प्रस्तावकको फोटो

2. प्र.को नागरिकता

3. राहदानी प्रमाण

4. ड्राइभिङ लाइसेन्स

5. शैक्षिक प्रमाणपत्र

6. स्थाई लेखा (PAN)

7. राष्ट्रिय परिचयपत्र

8. बैंक चेक फोटो

9. मनोनीतको प्रमाण

10. मनोनीतको फोटो

यस भन्दा पहिला-जीवन बीमा भए कुनै एकको जानकारी दिनुहोस् (Before this, give information about any life insurance)

Do You Have Policy?*

Yes

बीमा भएको कम्पनी

बीमालेख नं

जन्ममिति (M/D/YY)

जीवन बीमाको किसिम

नोट- सजिलोको लागि English Date Box मा नेपाली मिति YYYY/M/D लेखेर TAB Key Press गर्ने ।

पहिला लिएको बीमाङ्क

बीमाशुल्क भुक्तानी (वर्ष)

बीमा किस्ता रकम

बीमा जारी (M/D/YY) AD

उद्घोषण*

उल्लेखित प्रश्नको उत्तरहरु सत्य तथा पूर्ण छन् र म बीमा चाहने व्यक्तिको जीवन बीमा सम्बन्धी जोखिमको मूल्याङ्कन गर्न आवश्यक पर्ने कुनैपनि परिस्थिति वा तथ्यलाई मैले दबाए/छिपाएको छैन भनी उद्घोषण गर्दछु ।

मिति-(YYYY/M/D)

बुझाउने/Submited By

This field should be left blank

ऽ। जानकारी सम्बन्धमा ।ऽ

नोट: सम्पूर्ण अभिकर्ता साथीले आफ्नो वा आफ्ना बीमितहरुको अभिलेखको लागि आवश्यक पर्ने कागजातहरु जस्तै:

१‍. हालसालै खिचिएको स्पष्ट दुबै कान देखिने फोटो,

२. नागरिकता वा राहदानी (Passport) को फोटो,

३. सबै (SLC/SEE) शैक्षिक प्रमाणपत्रहरु,

४. आम्दानी स्रोत विवरण पत्र/परिचयपत्र

५. स्थायी लेखा नम्बर (Pan No) र

६. बैंक खाता/चेकबुक को फोटो

=> तलका अभिलेख फारम मा सकभर सोधिएका सबै विवरण भरेर भविष्यको निम्ति सुरक्षित रहाैं र बनाैं ।

PRINT INSURANCE FORM

$

FOR LIFE INSURANCE

ONLINE AGENCY WITH INSURANCE RECORD FORM

बीमित तथा प्रस्तावकलाई केही प्रश्नहरु :

तीन पुस्ते पारिवारिक विवरण :

अन्य थप जानकारी (Other Extra Information)

ठेगाना विवरण-Address Details

स्थायी ठेगाना-Permanent Address

पत्रचारको लागि ठेगाना-Address For Correspondence

प्रस्तावक / छिमेकी / साथीको विवरण - Details of Proposer / Neighbor / Friend

बीमाको लागि-For Insurance

=> बीमा शुल्कको गणना (For Premium Calculate)

आवश्यक कागजातमा क्लिक गरि अपलोड गर्नुहोस् (Click On Required Document and Upload)

अन्य आवश्यक कागजातमा क्लिक गरि अपलोड गर्नुहोस् ।

यस भन्दा पहिला-जीवन बीमा भए कुनै एकको जानकारी दिनुहोस् (Before this, give information about any life insurance)

SEARCH AND CHOOSE YOUR HOME PLACE